Psykodynamisk terapi

Artikel fraPsykiatri-Information 2009/3

Af overlæge Francisco Alberdi, Psykiatrisk Center Bispebjerg, og overlæge Bent Rosenbaum, Psykiatrisk Center Glostrup

Den terapeutiske relation er både en grundsten og en kilde til forståelsen af klientens problemer i den psykodynamiske terapi.

 

Sara vil typisk indlede et psykodynamisk terapiforløb med en såkaldt assessment-samtale. Samtalen består af en faktuel del, hvor undersøgelsen af Saras sygdom, psykiske udvikling og personlighed er afgørende for terapiens varighed, fokus og metode. Derudover er der en relationel del, hvor Saras oplevelse af sig selv, andre og af relationen mellem hende selv og andre er central. I den psykodynamiske terapi er den terapeutiske relation både terapiens grundsten, kilden til forståelse af Saras problemer og det felt, hvor de terapeutiske forandringer vil få mening.

Assessment vil typisk starte med, at terapeuten foreslår Sara, at de bruger de første 2-3 samtaler til grundigt at undersøge, hvordan Sara oplever sygdommen, og hvordan hun i det hele taget har det med sig selv og sine nærmeste. Man undersøger også symptomernes karakter, Saras vigtigste psykiske konflikter med sig selv og sine nærmeste og hendes nødvendige, men også hæmmende forsvarsmekanismer.

En neurotisk form for socialfobi

Socialfobiske symptomer er slet ikke diagnostisk entydige. De kan opleves som frygt for kritik og afvisning eller som frygt for angreb fra andre. I værste fald kan patienten opleve dem som en form for rædsel for at miste sig selv og for at gå i opløsning, når han eller hun er sammen med andre. Symptomerne kan med andre ord være led i nærpsykotiske eller psykotiske sygdomme og må derfor undersøges grundigt.

Sara har en neurotisk form for socialfobi, hvor grundkonflikterne består af tre elementer:

• Hendes ønsker i forhold til andre mennesker.

• Hendes forestillinger om deres reaktioner.

• Hendes beskyttende reaktioner imod disse forestillinger.
  

I Saras tilfælde er følgende grundkonflikt i fokus: “Jeg ønsker at blive accepteret og anerkendt af de andre. Men de vil sikkert bare latterliggøre og afvise mig. Det fylder mig med skam og frygt for at møde dem, så jeg vil holde mig væk og undgå dem.”

Det viser sig under assessment, at Sara ikke kun er bange for at blive kritiseret og gjort til grin. Hun er også bange for at blive forladt og må derfor ‘sætte sig på kæresten’. Hun er desuden bange for en lang række følelsesudtryk, f.eks. sorg, længsel, vrede og begejstring. Hendes liv synes at dreje om en akse af skam over sig selv, længsel efter nærhed og angst for kontakt. Disse træk vil komme til udtryk i forhold til terapeuten og styre terapiens forløb, hvis ikke terapeuten er op­mærksom på deres indflydelse på den terapeutiske relation.

Assessment afsluttes med, at terapeuten giver Sara grundig information om hendes sygdom, skitserer behandlingsplanen, og at de træffer en fælles beslutning om terapiens fokus og målsætninger. De fælles målsætninger skal understrege Saras aktive deltagelse i terapien og påpege terapiens udviklingstrin. Tera­peu­ten vil f.eks. sige:

“Det vigtigste mål må være, at du bliver bedre til at rumme din selvusikkerhed og skamfølelse og styre din angst i forskellige sociale situationer. For at nå dertil vil det være nødvendigt at se på, hvordan du har det med dig selv, og hvad du føler i forhold til de vigtige personer i dit liv. Det vil sige, hvilke tanker og følelser der lammer dig, når du er sammen med dem, og hvilke tanker og følelser der gør, at du ikke tør udsætte dig for dem. Du vil være nødt til lidt efter lidt at prøve nogle af de situationer, du er bange for. Det vil sikkert være svært, men du skal kun gøre det langsomt og i dit eget tempo. Du må fortælle om disse oplevelser, og min opgave vil være at hjælpe dig med at forstå frygten og din oplevelse af situationerne bedre, så du genvinder troen på dig selv og evnen til at være sammen med andre.”

Støttende bemærkninger

I terapiens begyndelsesfase (8-10 sessioner) vælger Sara selv at tale om det, hun har på sinde. Terapeuten lytter efter de steder, hvor grundkonflikterne viser sig, og hjælper Sara med at blive opmærk­som på, hvordan hun bliver paralyseret og hæmmer sig selv og andre i forskellige sociale situationer.

Terapeuten vil også henlede hendes opmærksomhed på, at der synes at være gentagne uhensigtsmæssige mønstre – helt tilbage fra barne- og ungdomsårene, men endnu levende i hendes dagligdag. Terapeutens bemærk­nin­ger er i denne fase først og fremmest støttende.

En empatisk formulering af Saras skamfølelse må formuleres tidligt med udsagn som: “Når jeg hører dig fortælle, får jeg den fornemmelse, at du skammer dig forfærdeligt over dine påståede brister og egentlig over dig selv i almindelighed. Det må være forfærdeligt at have det sådan”. Sara vil opleve udsagnene med lettelse, og det vil kunne føre til en styrkelse af den terapeutiske alliance.

At overvinde konflikterne

I terapiens midterfase (10-15 sessioner) er Saras hovedopgave at blive bevidst om og prøve på at overvinde konflikterne. Terapeu­ten vil opfordre hende til at starte med hendes selvbeskyttende og samtidig selvødelæggende undgåelsesreaktioner. Hendes undgåelse af at spise frokost med kollegerne kan f.eks. have mange begrundelser. Den mest umiddelbare hypotese er hendes bevidste frygt for latterliggørelse og skammen over at være underlig eller ‘totalt uinteressant’. Men det viser sig, at Saras chef plejer at spise frokost sammen med de andre, og at hun også er lidt bange for at komme i konkurrence med sin nærmeste kollega om chefens opmærksomhed. Måske viser det sig, at Sara er begyndt at føle et eller andet – hun ved ikke hvad – for en mandlig kollega. Det vil hun selv omtale som: “Det er jo næsten latterligt at forestille sig, at han skulle blive interesseret i mig”.

Terapeutens indfald i denne fase er undersøgende og udfordrende. Han peger direkte på væsentlige dele af konflikterne først Saras forsvarsmæssige reaktioner, undgåelsen og de selvopfyldende profetier, derefter følelserne, frygten og skammen forbundet med de forskellige ønsker. Terapeuten sætter fokus på skammens forbindelse med Saras frygt for latterliggørelse i forskellige sammenhænge. Disse følelser vil også komme til udtryk i den terapeutiske relation i form af skam og frygt for latterliggørelse fra terapeutens side. Ved at pege på dem, kan terapeuten sætte ord på helt aktuelle følelser og forestillinger, som fremkalder Saras undgåelsesreaktioner i selvsamme øjeblik. Sara vil opleve det som at blive udsat for det, hun frygter mest, nemlig at blive ‘afsløret’, og derfor må terapeuten gøre det skånsomt i de øjeblikke, hvor den terapeutiske relation er stabil.

Terapeuten kan f.eks. sige: “Jeg har bemærket, at hver gang jeg peger på noget positivt hos dig, skynder du dig at bagatellisere det eller at vende det til noget negativt. Det minder lidt om det, du fortæller i forhold til din kollega. Du er sikker på, at han synes, du er underlig, du er bange for, at han vil rakke dig ned, og du skynder dig at gøre det selv for at komme ham i forkøbet. Kan det være lidt af det samme, der gør sig gældende her?”

Det er også i denne fase af terapien, at terapeuten skal støtte Sara til at overvinde frygten og konfrontere sig med de situationer, hun undgår. Hun vil med sikkerhed prøve på at undgå det og må støttes vedvarende og på flere måder. Pointen er – så detaljeret som muligt – at undersøge, hvordan hun har det, og hvad hun ønsker, tænker og føler i de situationer, hun undgår. Målet er, at Sara skal forstå sig selv og situationerne bedre og på den måde blive bedre til at håndtere sit liv. Terapeuten hjælper Sara med at nuancere og udvide sit selvbillede og sit syn på andre menneskers tanker og motiver. Terapeuten hjælper hende også med at udfordre sig selv, sine følelser og ønsker.

Det er ikke kun patienten, som kan have vanskeligheder i denne fase af terapien. Terapeuten kan også opleve modstridende følel­ser i takt med patientens opgivenhed og modstand imod forandring, f.eks. en mulig snigende utålmodighed, opgivenhed eller irritation, som kan bekræfte patienten i sin opfattelse af sig selv som underlig og uden for terapeutisk rækkevidde. Terapeu­tens opmærksomhed på og håndtering af disse modstridende følelser er en vigtig del af det terapeutiske arbejde.

Glæde over fremskridt

I afslutningsfasen (ca. fem sessioner) vil det kendte skema for grundkonflikten udspille sig på ny i forhold til terapeuten og terapien. Saras ønsker om mere vejledning, accept eller omsorg fra terapeutens side vil blusse op, og med dem Saras skam, frygt for afvisning og trang til forskellige former for undgåelse. Tera­peuten peger igen på relationen mellem de opblussende symptomer og de efterhånden kendte følelser og behov. Terapeuten vil sammen med Sara opsummere den forståelse og de forandringer, Sara har opnået under terapien. Glæden over fremskridtene og sorgen over de ikke opnåede forbedringer blandes sammen med opfordringen til at arbejde videre med konflikterne efter terapiens afslutning.