Fysioterapi til mennesker med psykomotoriske problemer

Her gives en overordnet indføring i fysioterapi til mennesker, hvis fysiske symptomer og smertetilstande - efter udelukkelse af somatisk sygdom - antages at udtrykke en psykisk konflikt, eller hos hvem den psykiske og fysiske tilstand synes at afspejle hinanden. Der vil her ofte være tale om mennesker med sygdomme eller tilstande inden for det psykiatriske spektrum. Det kan være de sværere lidelser som skizofreni, personlighedsforstyrrelser eller affektive tilstande, men det kan også dreje sig om angst og fobier eller neurotiske tilstande, hvor det psykologiske materiale er fortrængt og derfor antager en fysisk fremtrædelsesform. Blandt disse henregnes også de såkaldt funktionelle lidelser som f.eks. fibromyalgi og kronisk træthedssyndrom [1]. Yderligere skal som målgrupper for denne form for fysioterapi eksempelvis nævnes mennesker med posttraumatisk stress disorder (PTSD) [2] og efterhånden udbredte folkesygdomme som forhøjet blodtryk og arbejdsrelateret stress.

Teorigrundlag

Som kapiteloverskriften antyder, søger denne form for fysioterapi at inddrage og integrere viden fra naturvidenskaberne og humanvidenskaberne. Naturvidenskaberne bidrager med helt præcis viden om menneskets anatomiske og fysiologiske forhold og egenskaber. Helt specifikt benyttes især viden om kroppens posturale mekanismer, viden om lungernes fysiologi og samspillet med kredsløbet samt viden om musklernes opbygning, innervation og spændingsforhold under arbejde og i hvile. Desuden benyttes viden fra patologien, der med akkuratesse fortæller, hvad der kan gå galt, hvordan det sker, og på hvilken måde det kan lindres eller forebygges. Humanvidenskaberne bidrager med antagelser og hypoteser om menneskets sjæleliv eller psyke. Den tilbyder måder, hvorpå barnets følelsesmæssige udvikling kan forstås, lige fra spædbarnets primitive og polariserede oplevelsesformer til den voksnes mere modne og nuancerede følelsesliv. Humanvidenskaben tilbyder i den sammenhæng også iagttagelsesbaserede antagelser om, at barnets måde at opleve sig selv og sine omgivelser på i de forskellige faser af psykens udvikling ligner den måde, voksne med henholdsvis psykoser, personlighedsforstyrrelser eller angst- og fobitilstande oplever sig selv og sine omgivelser på. Jo sværere psykopatologi, jo tidligere psykologisk udviklingstrin svarer menneskets selvoplevelse og selvforståelse til [3]. Naturvidenskaben og humanvidenskaben giver altså hver sine bidrag til en forståelse af mennesket. Men traditionelt har disse forståelser ikke kunnet - og heller ikke skullet - nå hinanden. Begrebet ”et dualistisk menneskesyn” anvendes som beskrivelse af denne situation [4]. Mennesket består udfra dette menneskesyn af det fysiske legeme og de sygdomme og tilstande, der kan knyttes til dette. Samtidig består mennesket også af sin psyke eller sit følelsesliv, hvortil der også kan knyttes sygdomme og tilstande. Men det har været en århundreder lang opfattelse, at disse to aspekter af mennesket lever hver sine uafhængige liv i det samme menneske og dermed tilsyneladende ingen indflydelse har på hinandens tilstand. Denne opfattelse af mennesket er stadig i dag den alment udbredte.
Siden begyndelsen af 1900-tallet har der dog via kliniske observationer været et brud undervejs med denne dualisme. Freud erfarede i sine psykoanalytiske seancer, at hans patienter ofte viste sider af sig selv, som de ikke var klar over og oven i købet benægtede. Han benævnte disse sider ”det ubevidste” [5]. Reich knyttede som den første ”det ubevidste” til kroppen. Han erfarede, at patienter med en rigid karakter også havde en rigid muskulatur. Blødgjorde han sine patienters muskulatur, udløste det angst eller vrede og kontakt med undertrykte drifter. Rigid muskulatur tjente altså ifølge Reich som forsvar mod at uønskede følelser og drifter skulle komme til bevidsthedens kendskab. Som den første udtalte han allerede ca. 1930, at ”psykiske og somatiske processer er identiske” [6].
Siden hen erfarede Braatøy, at der er et nøje samspil mellem muskulatur, åndedræt og angst, og at åndedrættet har en hovedrolle som følelsesregulator. Tilbageholdt åndedræt og spændt muskulatur undertrykker og fortrænger angst, vrede og andre følelser. Et menneske med frit åndedræt og spændstig muskulatur vil til gengæld, ifølge Braatøy, være i god kontakt med – og kunne handle i overensstemmelse med - sine følelser [7]. Disse iagttagelser ligger til grund for teori og praksis i Norsk Psykomotorisk Fysioterapi [8].
Merleau-Ponty tilbyder med sin fænomenologiske filosofi om kroppen et nyt menneske- og kropssyn, der har til formål at gøre op med den dualistiske opfattelse. Denne nye opfattelse falder godt i tråd med Reichs og Braatøys erfaringer. I den fænomenologiske filosofi bliver kroppen samlebegrebet for menneskets fysiske og psykiske dimensioner. Ifølge Merleau-Ponty kan således intet i kroppen - og dermed hos mennesket - udskilles i noget rent fysisk eller noget rent psykisk. Lige fra fødslen erfares og opleves verden i og med kroppen. Kroppen udvikler sig dermed til en afspejling af den verden, den lever i. Livshistorien indlejres således i kroppen, som instinktivt handler på de erfaringer, den har gjort sig med de oplevelser, den har haft. Merleau-Ponty tillægger hermed kroppen en intention med sine bevægelser og reaktioner. Kroppen har reageret på en sansestimulus, længe før bevidstheden eventuelt opfatter det. Han tilskriver altså kroppen autonomi i form af kunnen, erfaring, hukommelse og hensigtsbestemt handlen. Han kalder kroppen ”et prærefleksivt
cogito” [9].
Langt senere har hjerneforskningen nået et niveau, hvor den så at sige har dokumenteret kroppens autonome adfærd fra sansning til handling. Den har kort fortalt påvist, hvorledes ydre og indre stimuli emotionelt tolkes i det limbiske systems amygdala, hvorfra der sendes besked til hypothalamus om at tilpasse kroppens autonome response til de indkomne stimuli [10]. Livet igennem udvikler kroppen automatiserede bevægestrategier, der matcher dens gjorte erfaringer. Man kunne med rette sige: ”Brændt krop skyr ilden”. Det er denne forståelse af begrebet krop, der ligger til grund for den følgende beskrivelse af fysioterapi til mennesker med psykomotoriske problemer. Bemærk at psykomotoriske problemer i den forstand sættes lig kropslige problemer!

Beskrivelse af den fysioterapeutiske behandling

En fysioterapeut med erfaring i at behandle mennesker med psykomotoriske problemer vil således i iagttagelsen af sin patients krop forstå den som et samlet udtryk for dens historie med de oplevelser og særligt traumatiske begivenheder, den har gennemlevet. Summen af belastninger i den aktuelle livssituation og ikke mindst i det hidtidige livsforløb kommer til udtryk i kroppens tilstand. De mest traumatiske begivenheder vil afspejle de mest belastede kropslige forhold. Patienten vil almindeligvis – men ikke altid – kunne erindre de afgørende begivenheder i sit liv, men vil – som antydet ovenfor – ikke kunne relatere begivenhederne til de kropslige forhold, da denne sammenhæng er uden bevidsthedens kendskab. Via en grundig anamnese og en ressourceorienteret kropsundersøgelse (ROK) vil fysioterapeuten
samle viden om, hvad patientens krop er belastet af, hvor belastet den er, og hvordan belastningerne udtrykker sig lige præcis i denne patients krop. ROK hæfter sig særligt ved belastninger i respirationen, den muskulære hvilespænding, evnen til afspænding, kropsholdningen og de vegetative reaktioner. Det er Bunkans opfattelse, at disse kropslige forhold tilsammen fanger op på såvel graden som karakteren af kropslig belastning. Belastningerne reducerer de kropslige ressourcer, og ROK fører frem til en vurdering af, hvilket mål og hvilket indhold i behandlingen, kroppen har ressourcer til [11, 12].
Tilbageholdt respiration, forøget og/eller formindsket muskulær spænding i hvile og manglende evne til afspænding er typiske kropslige udtryk for belastede ressourcer. Behandlingen vil i dette tilfælde overvejende have et stabiliserende og opbyggende sigte og typisk have hovedvægt på aktive øvelser, hvor patienten har fuld kontrol over kroppen. Hvis respirationen er knap så tilbageholdt og den muskulære hvilespænding knap så afvigende, vil patienten kunne tåle en mere omstillende behandling. Sigtet er så at omstille respirationen til at blive friere ved samtidig at omstille muskulaturen til at blive mere elastisk og spændstig. Dermed skabes en mere umiddelbar adgang til det emotionelle liv. Der er grundlæggende to principper i den psykomotoriske fysioterapi. Det ene er at bygge kontakten med kroppen op nedefra. Stående startes med benene, siddende med bækkenet. At være godt ”grounded” er en forudsætning for at kunne omstille sig og give slip længere oppe i kroppen. Det andet princip er at behandle hele kroppen hver gang, da en passende spænding, belastning og
balance ikke kan etableres med varig effekt ét sted i kroppen, hvis resten af den krop, symptomet er en del af, ikke også behandles. Så vil symptomet vende tilbage, eller der vil bryde et nyt symptom frem et andet sted [8].
Elementerne i fysioterapi til mennesker med psykomotoriske problemer er bløde aktive eller passive stræk kombineret med massage, hvor bløde træk på tværs af muskulaturen indgår. Strækkebevægelserne og de tværgående massagegreb er invitationer til en dybere inspiration. Når strækket eller trækket i muskulaturen slippes, inviteres til at slippe luften ud som i et suk. Respirationens svar på disse invitationer er hele tiden bestemmende for behandlingsprocessens videre forløb. Er der intet svar, fortæller kroppen, at den ikke er parat til at give efter og slippe kontrol. Angstniveauet er for højt, og derfor har kroppen brug for sin kontrol. Er der svar, er det et tegn på parathed til omstilling. Angstniveauet er så reduceret og kroppen kan slække på kontrollen af følelser og drifter. Fysioterapeuten arbejder altså hele tiden på at etablere - og være i - ”dialog” med patientens respiration. Patienten opfordres løbende til at mærke efter, hvordan kroppen har det, hvordan den reagerer på det, der sker. Men i faser af behandlingen er der tavshed, så kroppen kan få lov til at tale sit eget ”sprog” [8].
For patienter hvor angstniveauet er højt og afspejles i en stiv og spændt krop med høj respiratorisk kontrol kan fysioterapien bestå af aktive bevægelser. Her er det svenske behandlingssystem ”Body Awareness Therapy” (BAT) et godt valg. Behandlingen tager udgangspunkt i kropsundersøgelsen ”Body Awareness Scale” (BAS). Dette system bygger på Dropsy´s helhedsorienterede kropslige terapiform [13]. BAT anvender aktive bevægelser med særlig fokus på at integrere kroppens relation til sit underlag og sin midtlinie, kroppens bevægecentrum, åndedræt og gang [14]. Der kan f. eks. ved hjælp af gang arbejdes med at etablere passende afstande til hinanden i rummet. Endvidere kan der arbejdes med at mærke og sætte grænser for, hvor tæt andre skal komme på én. Der kan tages udgangspunkt i helt konkrete situationer fra patientens daglige liv, f.eks. hvordan man kan klare at etablere den nødvendige afstand i en kassekø. Formålet med dette kan være at udvikle mere egnede strategier til at holde angsten nede, opbygge nye erfaringer, så de måske over
tid kan erstatte de gamle. Det kan handle om på ny at opbygge sociale færdigheder, som er gået tabt i forbindelse med traumatiske oplevelser tidligere i livet.

Dokumentation for virkningen af den psykomotoriske fysioterapi

Når der tales om evidens i forbindelse med fysioterapi til psykomotoriske problemer, skal evidens ikke forstås i naturvidenskabelig forstand. Effekten kan ikke måles, men den kan ofte mærkes. Der findes ikke en bestemt behandlingssammensætning. Da enhver patient er unik, er ethvert behandlingsforløb unikt og sammensætter sig selv undervejs i samspillet mellem fysioterapeuten og patienten. Derfor kan der ikke drages sammenligninger mellem forskellige behandlingsforløb. Det virksomme i behandlingen bliver det, som patienten kan mærke, virker. Der er lavet studier over, hvordan patienter oplever psykomotorisk fysioterapi. Det mest omfattende er Ekerholts masteropgave ”Psykomotorisk fysioterapi – behandling og samhandling” hvor behandlingsprocessen belyses ud fra patienterfaringer [15]. Samme forfatter har sammen med en patient skrevet en bog, ”Fotfeste”, hvor fysioterapeutens refleksioner og valg i behandlingsforløbet er sat over for patientens oplevelse af sin egen proces i forløbet [16].

Indikationer, kontraindikationer samt evt. bivirkninger

 

De mest almindelige psykomotoriske problemer, som denne form for fysioterapi tilbyder behandling af, er smerte- og spændingstilstande, kropslige ubehagstilstande, motoriske og sensoriske forstyrrelser og vrangopfattelser af kropsbilledet. Disse tilstande kan optræde permanent eller forbigående og forekomme et hvilket som helst sted i kroppen. Mang patienter med disse problemer er på forhånd somatisk udredt, men er det ikke tilfældet, vil det være i overensstemmelse med god etik at foranledige dette gjort. Det er kendt, at der ved psykologiske og psykomotoriske behandlingsformer kan optræde momentan forværring af symptomerne i behandlingens indledende fase, men derudover vil forværring kunne forekomme, hvis behandlingen overdoseres. Dette vil kunne ske ved valg af metoder, der er for indgribende i forhold til patientens ressourcer (læs ovenfor), ved for høj behandlingshyppighed eller ved for langvarige behandligsseancer.

Formål og mål

Formålet med fysioterapi til mennesker med psykomotoriske problemer vil oftest være en variant af følgende formulering: En øget livskvalitet med så få begrænsninger som muligt for kropslig - og dermed emotionel - bevægelse og oplevelse. Skridtene på vejen dertil vil være en friere respiration, en reduceret – eller styrket – muskulær hvilespænding, øget evne til at give efter i kroppen samt en kropsholdning, hvor de enkelte kropslige segmenter samler sig mere ind omkring lodlinien i de respektive planer. Dette vil medføre en reduktion af smerter samt en øget kropslig - og emotionel - kontakt, balance og stabilitet. Som det ses, er der ikke tale om absolutte mål, men procesmål under hensyntagen til den enkelte patients forudsætninger for udvikling og omstilling.

En kort patienthistorie

En 60-årig kvinde henvises efter selvmordsforsøg til fysioterapi som led i ambulant psykiatrisk behandling. Hun har gennem de seneste år, efter sin mands død, udviklet stærke mavesmerter, der optræder anfaldsvis med en styrke, der udløser panik. Over 10 kirurgiske indgreb har ikke hjulpet eller kunnet identificere problemet. Men galdeblæren er blevet fjernet. En ROK viser en lettere foroverbøjet holdning, hurtig og overfladisk respiration og opspændthed i kæbe- , hals og truncusmuskulaturen. Fysioterapien består bl.a. af gang med aktive stræk gennem kroppen, boldkast og efterhånden massage af arme, ben og ryg. Dette øger dybden i respirationen og under 4. behandling, stopper kvinden pludselig grædende op. Hun erindrer i situationen en begivenhed, der ligger 35 år tilbage, og som hun ikke har skænket en tanke i al den tid. - Det viste sig i det videre fysioterapiforløb, at kvinden ved hjælp af respirationen og muskulaturen havde undertrykt både vrede og sorg, og ikke lod sig mærke med når hun følte sig uretfærdigt behandlet af sine nærmeste. Hun kom i løbet af de 15 måneder, forløbet varede, i kontakt med disse følelser og opdagede, at når hun gav udtryk for dem i konkrete situationer, så opstod mavesmerterne ikke.

Referencer
1. Fink P. Funktionelle lidelser. Psykiatrifondens forlag 2005.
2. Rothschild B. Kroppen husker. Forlaget Klim 2004.
3. Evang A. Borderline. Hans Reitzel 1993.
4. Descartes R. René Descartes. De store tænkere. Munksgaard 1991.
5. Thielst P. Introduktion til psykoanalysen – nogle Freudtekster. Hans Reitzel 1981.
6. Reich W. Character Analysis. Vision Press Limited 1976.
7. Braatøy T. De nervøse sinn. Cappelens forlag 1994.
8. Thornquist E, Bunkan B H. What is psychomotor therapy? Norwegian university press 1991.
9. Merleau-Ponty M. Kroppens fænomenologi. Det lille forlag 2000.
10. Brodal P. Sentralnervesystemet. Universitetsforlaget Oslo 2001.
11. Bunkan B H. Den ressouceorienterede kroppsundersøgelse. Universitetsforlaget Oslo 1994.
12. Bunkan B H. Kropp, respiration og kroppsbilde. Universitetsforlaget Oslo 1997.
13. Dropsy J. Den harmoniske krop. Hans Reitzel 1996.
14. Roxendal G. Et helhedsperspektiv. Hans Reitzel 1995.
15. Ekerholt K. Psykomotorisk fysioterapi – behandling og samhandling. Det medisinske fakultet
og det psykologiske fakultet. Senter for etter- og videreutdanning. Universitetet i Bergen 2002.
16. Ekerholt K, Falck M. Fotfeste. Pax forlag A/S, Oslo 1995.