.

Acceptance and Commitment Therapy (ACT)

Artikel fraPsykiatri-Information 2009/3

Af psykolog Ole Taggaard Nielsen, Klinik for Angst og OCD, Psykiatrisk Center Rigshospitalet

 

Acceptance and Commitment Therapy (ACT) er en udløber af den kognitive terapi. Her er accepten af ubehagelige følelser og evnen til at tage ledsagende tanker mindre bogstaveligt helt centrale.

Sara frygter uønskede psykologiske og følelsesmæssige oplevelser i sociale sammenhænge. Hun frygter, at kroppen vil afsløre hendes nervøsitet ved, at hun kommer til at svede eller ryste på hænderne. Hun frygter følelsen af utilstrækkelighed og skam, hvis hun skulle fejle foran andre mennesker. Som ofte ved fobiske problemstillinger er det centrale, at Sara forsøger at undgå negative følelser (her i sociale sammenhænge). Problemstillingen vokser i takt med, at Sara undgår de uønskede personlige oplevelser. Angsten breder sig og tillægges en stigende opmærksomhed, som tages fra vigtige områder af Saras liv.

Det første Sara skal forholde sig til er, at behandlingen ikke går ud på at ‘bekæmpe’ hendes sociale angst. Det har hun jo selv forsøgt på længe, uden at det har virket. Behandlingen skal derimod ændre Saras forhold til angsten ved at give hende mere psykologisk fleksibilitet. Sara kan lære at acceptere de ubehagelige følelser og tage de ledsagende tanker mindre bogstaveligt, så de ikke længere har den samme psykologiske betydning. Det betyder konkret, at Sara bør opgive de strategier, hun nu betjener sig af, og i stedet være villig til at have de følelser, tanker, kropslige sansninger, hun nu engang har.

I ACT arbejder man med seks kerneprocesser (se boksen til højre), der gør det muligt at opnå større psykologisk fleksibilitet:

Accept
Accept opnås ved, at Sara indser det paradoksale i at forsøge at kontrollere angsten. Undgåelse styrker blot betydningen og vægten af det, Sara gerne vil undgå. Når man viger uden om sine problemer, vokser de. Det vil være relevant, at terapeuten taler med Sara om de undgåelsesstrategier, hun anvender, og om de egentlig virker på lang sigt. Herefter vil terapeuten på en nænsom måde tale med Sara om, hvad det ‘koster’ hende at undgå angsten i forhold til de ønsker, hun har for sig selv og sit liv.

ACT-terapeuter anvender ofte metaforer til at illustrere vigtige pointer og for at engagere klienten i refleksioner over vedkommendes situation. En af de metaforer, der indfanger paradokset ved undgåelse er ‘Den sultne tiger’ (Steven Hayes, 2005):

“Forestil dig, at du en dag finder en smuk tigerkilling uden for din dør. Måske lukker du den ind og leger med den. Du kan se, at den er sulten. Selv om den er lille, tænker du, at du hellere må fodre den, for den kan godt bide eller rive dig. Du fodrer den med lidt hakket kød, for det ved du, at tigre spiser. For hver dag der går, bliver din tiger større. Efter to år er tigerens foder ikke længere hakket kød, men højreb og hele oksesider. Det lille kæledyr er holdt op med at mjave, når den er sulten, i stedet brøler og knurrer den ad dig. Det lille kæledyr er blevet til et ukontrollabelt vilddyr, der vil flænse dig i stykker, hvis den ikke får det, den vil have”.

Metaforen illustrerer, hvordan det kan synes klogt at fodre tigeren, men også at problemet i længden bliver større og mere frygtindgydende. Når Sara giver angsten mere opmærksomhed, vokser den, alt imens hendes liv indskrænkes.

Det er vigtigt, at terapeuten undervejs i denne proces hjælper Sara til at se, at der ikke er noget galt med hende, men at de strategier, hun anvender, er blindgyder.

Defusion
Fusion betyder ‘at flyde sammen’, defusion er at ‘adskille’. I takt med, at Sara er mere åben over for at opleve sin angst, er det en hjælp at arbejde med defusion for at modvirke, at Sara tager sine tanker bogstaveligt og handler, som hun gør. Når Sara opfatter verden, som tankerne ‘siger’, f.eks. “De andre synes, jeg er un­der­lig” eller “Jeg dør af skam, hvis de andre opdager, at jeg er nervøs”, vil hun højst sandsynligt handle med undgåelse og sikkerhedssøgende adfærd. Det vil være mere hensigtsmæssigt, at Sara ‘ser på sine tanker’ frem for ‘fra sine tanker’.

Sara kan øve sig i at:

Nærvær
Nærvær er en mindfulnessproces, hvor opmærksomheden rettes mod nuet på en ikke vurderende måde. Når man er nærværende, bliver tænkning og sprog brugt til at beskrive mere end til at dømme og forudsige, hvad der sker.

I en ACT-behandling vil terapeuten trække på denne proces, for at Sara skal opleve verden mere klart og direkte. Hvis Sara bliver mere nærværende, vil hun kunne handle mere fleksibelt og i bedre overensstemmelse med de værdier og ønsker, hun har.

Terapeuten lærer her Sara blot at bemærke og beskrive det indre og ydre liv uden vurderinger som ‘godt’ eller ‘dårligt’. Jo mere Sara træner sin evne til nærvær, jo stærkere bliver den. En god idé er at bruge en daglig aktivitet, f.eks. at børste tænder eller at spise morgenmad, til at træne sin mindfulness. Sara skal forsøge at være nærværende og øve sig på at rette opmærksomheden mod aktiviteten. Ud over at hjælpe hende til at opfatte omgivelser og situationer mere klart og direkte kan det hjælpe Sara til at opdage, når hun er ‘fanget’ af bekymringer og tankespind og dermed mister værdifuld oplevelsesorienteret viden i nuet.

Selvet som kontekst

Det kan være vanskeligt at forstå, at vi ikke er vores oplevelser, altså at vi ikke er vores tanker, bekymringer, kropslige sansninger, følelser og historie. I ACT-behandlingen arbejder Sara på at opnå kontakt med en oplevelse af et selv, som kan udgøre et sikkert og konstant sted, hvorfra alle skiftende indre oplevelser kan observeres og accepteres.

Dette ‘observerende jeg’ kaldes ‘selvet som kontekst’. Hvis man forestiller sig, at man befinder sig på et oprørt, åbent hav og svømmer rundt på må og få, kan man sikkert let få oplevelsen af, at man er ved at drukne i bølgerne. Hvis man derimod forestiller sig, at man er ude på det samme hav, men at man nu befinder sig i en redningsbåd, vil man stadig være i kontakt med vandet og bølgernes påvirkning, men det vil være mindre faretruende. ‘Selvet som kontekst’ er denne redningsbåd. Hvis Sara kan få kontakt til ‘selvet som kontekst’, kan hun bruge dette som et sikkert sted, hvorfra hun kan observere de til tider ubehagelige oplevelser i sit indre. Sara udvikler blandt andet kontakten til selvet via mindfulness-øvelser, som terapeuten kan instruere i.

Værdier

I behandlingen har Sara og terapeuten talt om, hvad der ikke kan kontrolleres, og hvad kontrol har ‘kostet’ Sara indtil nu. Ved at give slip på kampen frigøres der energi til at tale om, hvad det egentlig er, der er vigtigt for Sara i hendes liv. Målet er, at Sara bliver bevidst om, hvad det er for personlige værdier, hun har. Hvad vil hun gerne opnå i sin tilværelse, hvad er det, der virkeligt betyder noget for hende, hvordan vil hun gerne være i relationen til andre mennesker osv. Terapeuten kan spørge Sara: “Har du nogensinde tænkt på, hvordan dit liv ville tage sig ud, hvis du ikke kæmpede med angsten? Hvad ville du bruge din tid og energi på, hvis du ikke var optaget af at skulle kontrollere de mennesker, steder og situationer, som vækker ubehag? Hvad ville være vigtigt for dig at gøre? Og hvordan ville dine relationer til andre mennesker ændre sig?”

Måske opdager Sara i løbet af samtalerne nye ting, måske genopdager hun gamle ønsker og værdier. De værdier, som Sara sammen med sin terapeut finder frem til, skal motivere Sara til forandring. I modsætning til mål er værdier livslange. De guider os hele livet. Man kan kalde dem de fyrtårne i stormen, som Sara kan styre imod. Værdierne er kloge og værdifulde alternativer til den kamp, som Saras sind ellers kan hvirvle hende ind i.

Engageret handling

Værdier relaterer sig til handlinger. Hvis Sara finder frem til, at det er vigtigt for hende at være en god veninde, og hun ønsker at udleve denne værdi, er det nødvendigt for hende at foretage sig handlinger, som en god ven ville foretage sig. Hvis man ikke handler på sine værdier, er de blot tomme erklæringer. Sara inviteres f.eks. til en brunch af sin veninde, der vil fejre sin fødselsdag. Der er ud over Sara inviteret tre andre piger. Her er Sara konfronteret med et vanskeligt valg mellem at undgå socialangsten og værdien “jeg ønsker at være en god veninde” og handlinger knyttet til værdien. Da Sara bliver inviteret, går tankerne straks i gang med at ‘advare’ hende om de mulige farer og trusler: “Hvad nu, hvis jeg ikke kan finde på noget at tale med de andre om, og der bliver lange pinlige tavsheder. Hvad nu, hvis jeg bliver nervøs, og de andre ser det. Så vil de andre tænke, at jeg er en underlig en, som min veninde ikke er tjent med. Hvis jeg får det skidt, vil det være svært at skulle gå midt i det hele.”

Tidligere ville Sara have valgt at finde en undskyldning for ikke at komme, hvilket gav en lettelse umiddelbart. Lidt senere ville hun være trist. De tanker, som Sara får i forbindelse med fødselsdagsinvitationen, leder i samme gamle retning: “Tag ikke af sted – det er sikrere at blive hjemme.” Sara er i tvivl om, hvorvidt hun skal tage med eller melde afbud. Hvis Sara kan fokusere på samtalerne om værdier, bliver hun mere afklaret. Hun kan se, at det at lytte til, hvad ‘tankerne siger’, og blive hjemme ikke på nogen måde vil tjene den værdi, hun har om at være en god veninde. Hun træffer det modige valg at takke ja til invitationen. Hun er stadig nervøs, men tænker, at hendes mål ikke er at have det ‘godt’ ved at undgå ubehag for enhver pris, men at udleve de ting, hun gerne vil.

Sindet er den største barriere

Forhåbentlig har Sara efter endt behandling en oplevelse af, at det er muligt for hende at leve livet, som hun vil, også selvom der er negative tanker og følelser med på rejsen. De største barrierer er dem, som hendes sind kreerer. Hun behøver ikke lade dem forhindre hende i at forfølge de øn­sker, hun har for sit liv.

Læs mere om ACT her.